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住院看病医保报销有变化!三大重点你要知

2018-03-01 10:04 来源:江门日报 徐海洋

    一生病就跑大医院?去年的住院医疗费能不能报销?外地看病需要办手续吗?自今年1月1日起,江门正式实施的《江门市基本医疗保险管理办法》(以下简称《办法》)对医疗保险参保人的住院报销等内容作出新规定,如果参保人未按规定办理相关手续,其住院费用报销待遇将会大打折扣。

    重点

    市内转诊备案按病情所需就医 推动分级诊疗

    新会、台山、开平、鹤山、恩平五市(区)参保人如需住院,需要在当地住院治疗。如病情复杂、危重,经当地定点医疗机构诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,且本地高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需转市直三级定点医疗机构(江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院)住院的,需由转出医院填写转诊审核表,并通过信息系统上报社保经办机构备案。如果发生特殊危急病情,可经转出医院相关科室批准后先行转院,5个工作日内由转出医院通过信息系统补报备案。此外,参保地在蓬江、江海的参保人、长期居住在两地的退休职工参保人、单位派驻在两地工作的职工身份参保人、急诊或抢救住院的参保人不在此列。

    解读:“江门建立的市内住院转诊制度,是贯彻落实国家和省关于促进分级诊疗和加强基层医疗卫生服务能力建设的具体措施,也是为了引导市民建立科学有序的就医秩序。”市人社局相关负责人表示,自2009年实行医改后,国家提倡“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”,缓解大医院看病量超载的情况。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊,对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。并明确,通过全面提升县级公立医院综合能力,“将县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县”。同时,政府部门也在通过打造医联体等,将医疗资源向基层倾斜,改变医疗资源不平衡的状况。医保政策的调整、医疗资源的平衡、市民意识的提升等是一个相互影响的系统工程,需要共同发展,才能真正实现分级诊疗。

    重点

    市外转院申请住院超60天需办理延期申请手续

    江门参保人因病情复杂、危重,经本地二级以上(含二级)定点医疗机构(专科医院除外)诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需市外转院诊疗的,需由定点医疗机构专科主任提出申请,填写申请表,经定点医疗机构相关科室审核盖章后,上报社会保险经办机构核准后再转院。特殊情况的,也可由参保人或家属凭经转出医院医务科审核盖章的申请表到参保地经办机构办理市外转诊申请。需要注意的是,在市外医疗机构住院的时间一般不超过60天,超过的,参保人或家属应凭收治医疗机构出具的需继续住院治疗相关资料,到参保地办理延期申请手续。

    解读:“这里的市外,指江门市外的其他地方,包括广东省内和广东省外。”市人社局相关负责人表示,广东省内已于多年前实现异地就医报销,全国层面是从去年开始实行,未来如果实现省级统筹基本医疗保险的话,在办理手续上会更加简便。对于参保人而言,市外就医的手续大多是数据“跑腿”,无需参保人去社保经办机构办理。据人社部资料显示,截至2月5日,我国跨省异地就医直接结算定点医疗机构达到8696家,在这些医院,江门市民也可享受医保直接结算的便利。

    重点

    特殊情况特办 2个月内及时报销 否则大打折扣

    江门参保人在市外长期居住,或异地退休人员,因病需转诊到异地住院的,需要填写相关申请表,并凭本人社保卡、身份证、居住证明等,在异地就医前到参保地社会保险经办机构办理异地住院备案手续。如果是因出差、旅游等原因在异地患急病住院的,则需要在入院之日起5个工作日内,由参保人或亲属到参保地社保经办机构办理异地住院备案手续。如果异地医疗机构未能实现联网结算,参保人可先垫付费用,后通过零星报销方式在参保地办理报销手续。

    需要注意的是,若参保人未按规定办理转诊(含市内转诊)手续、超时办理零星报销手续(超过2个月,但不超过2年的)、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续,发生的政策范围内住院医疗费用支付比例(含大病保险赔付比例)降低为《办法》规定标准的50%。如果超过2年(其中先行支付超过3年的),社保经办机构不予受理。

    解读:“相比以前的规定,此次办法中对于违规降低支付的标准、超过2年不受理等规定进行了调整或明确,需要特别注意。”市社保局相关负责人表示,建议市民及时办理相关手续。同时,对于长期在外居住的参保人中,退休人员在第一次申请办理手续后,便可以长期享受报销服务;单位外派外地工作的在职人员,则会在外派终止时结束享受异地报销待遇。

    ◎相关链接

    2018年城乡一体化住院一档、二档待遇

    1.建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象大病保险起赔标准下降70%,基金支付比例提高10个百分点;特困供养人员大病保险起赔标准下降80%,基金支付比例提高20个百分点。上述人员大病保险不设最高赔付限额。2.在二、三级定点医疗机构住院的一档参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的,不设起付标准。3.职工退休人员在上述一档起付标准的基础上降低100元,一档住院基金支付比例基础上提高5个百分点。4.以城乡居民身份参保的特困供养人员一档住院可以享受零起付标准,在一级及以下定点医疗机构住院,基金支付比例提高10个百分点。5.符合计划生育政策且未参加生育保险的参保人(不含按规定应由单位参加生育保险但单位未参保缴费人员),孕产妇享受一档住院分娩医疗费用待遇,由基金按上述标准支付,基金支付费用低于500元的,按每人每次500元支付。6.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用。7.二档住院统筹是在享受一档待遇后,由基金按规定支付。

编辑: 梁文悦
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